Imuno-histoquímica é um termo utilizado com frequência nas ciências biológicas. Em linhas gerais, esse conceito define um procedimento que se dá com base no reconhecimento da presença de anticorpos por antígenos presentes em determinadas células do tecido de um organismo.

Tal forma de avaliação pode ser utilizada em diferentes contextos (como no diagnóstico de certas doenças infecciosas, por exemplo). No entanto, a imuno-histoquímica é bastante utilizada também para fornecer aos médicos informações valiosas sobre as características de um câncer de mama em pacientes diagnosticadas com essa neoplasia.

Qual a finalidade de um teste de imuno-histoquímica em pacientes com câncer de mama?

Na prática, a imuno-histoquímica é uma das formas mais utilizadas para avaliar a composição biológica de um câncer na mama. Tais características são essenciais para determinar as melhores opções de tratamento, bem como para delimitar possíveis prognósticos. Por isso, essa técnica é relevante para saber mais sobre dois aspectos: a expressão de receptores da proteína HER2 ou de determinados hormônios.

Expressão de receptores HER2

Se presentes em grandes quantidades, receptores HER2 aceleram a reprodução das células cancerígenas, fazendo com o tumor se dissemine mais rápido. Ou seja, quanto maior a expressão desses receptores, maior a quantidade deles na superfície da célula, fazendo com ela se divida e se multiplique mais rápido.

Um exame de imuno-histoquímica atribui ao câncer diagnosticado uma escala que vai de 0 a 3+. Assim sendo, resultados 0 ou 1 indicam que há poucos receptores, fazendo com que o tumor seja considerado HER2 negativo.

Um resultado 2 delimita uma área cinzenta em que novos exames (como a chamada hibridização in situ) precisam ser feitos para determinar a expressão desse receptor. Já a escala 3 indica que o câncer é HER2 positivo.

Para saber mais: O que um tumor HER2 positivo indica?

Expressão de receptores hormonais

Essa avaliação permite identificar se as células cancerígenas contam com receptores que se ligam a hormônios como a progesterona e o estrogênio e facilitam sua multiplicação. Em outras palavras, a imuno-histoquímica também é empregada para entender se o tumor diagnosticado se “alimenta” dos hormônios que circulam pelo organismo.

Como cada laboratório usa um método diferente, não existe uma forma padrão de apresentar os resultados. No entanto, é possível que os resultados informem a porcentagem (de 0 a 100) das células com receptores hormonais presentes no tecido analisado.

Outras formas de apresentar os achados envolvem escalas numéricas que indicam a quantidade de células com esses receptores ou somente um “positivo” ou “negativo” para a presença deles. No fim, é sempre mais fácil contar com seu médico para entender o que os resultados significam.

De que forma esse exame é feito?

Em geral, a imuno-histoquímica é solicitada logo após a confirmação do diagnóstico do câncer de mama, ainda antes do início do tratamento. Quase sempre a amostra necessária para a realização do teste é coletada por meio de biópsia do tecido da mama.

A partir da amostra disponível, o médico patologista em laboratório usa substâncias específicas para determinar as características das células do tumor. Elas contam com anticorpos que “reagem” diante da existência dos seus respectivos antígenos e se ligam a eles.

Quando essa ligação acontece, as células analisadas tendem a mudar de cor (alteração que só pode ser vista por microscópico) indicando ao profissional determinadas características daquela amostra (se HER2 ou com grande número de receptores hormonais, como já destacado).

Como a imuno-histoquímica pode orientar o tratamento?

Com os resultados em mãos, o médico responsável pelo acompanhamento tem a possibilidade de discutir junto à paciente as melhores opções de tratamento, além de traçar cenários a partir daquilo que sabe sobre a evolução da doença.

Só para ilustrar, um câncer HER2+ conta com opções de terapia que usam esses receptores justamente como “alvos” para combater o tumor. Já tumores que expressam grandes quantidades de receptores hormonais respondem melhor a tratamentos que reduzem a circulação de certos hormônios no organismo ou bloqueiam os mecanismos que as células cancerígenas usam para aproveitá-los.

No sentido oposto, tumores HER2 negativos ou sem quantidades relevantes de receptores hormonais não vão responder bem a essas opções. Logo, tais cenários exige outras abordagens.

Um caso específico nesses quadros é o dos tumores triplo-negativos: eles não têm receptores de estrogênio, progesterona e nem expressam a proteína HER2. Por uma série de fatores, isso faz com que eles tenham menos opções de tratamento. Embora respondam por menos de 15% de todos os casos de câncer de mama, eles tendem ainda a ser mais agressivos que a média.

Claro que esses são apenas alguns recortes para os usos da imuno-histoquímica no curso do tratamento de um câncer de mama. Independentemente dos resultados, é fundamental que as pacientes mantenham contato com seu médico para entender o que eles significam conforme cada caso. Isso facilita o esclarecimento de dúvidas e reduz o receio com relação ao que os exames apontam.

Veja agora o que são e qual o papel das assinaturas genômicas no tratamento de um câncer de mama.

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A perda óssea na menopausa é um fenômeno recorrente: não por menos, esse período da vida das mulheres está associado à elevação no risco de desenvolvimento da osteoporose, que reduz a massa dos ossos e aumenta a chance de fraturas. Além disso, mulheres que passaram ou ainda passam por tratamentos para superar o câncer de mama podem ver a saúde dos ossos ainda mais comprometida.

Dessa forma, é importante entender a relação entre a perda óssea, a menopausa e o câncer de mama e compreender melhor como esses aspectos podem contribuir para afetar a qualidade de vida da mulher, mesmo nos quadros em que ela tem a remissão do tumor nas mamas.

A perda óssea na menopausa

A osteoporose é uma condição caracterizada pelo progressivo comprometimento da massa óssea, tornando os ossos mais frágeis e suscetíveis a fraturas. O desenvolvimento do organismo faz com que, com o passar dos anos, o corpo perca a capacidade de manter a formação óssea adequada, provocando lentamente perda na capacidade óssea. Isso começa acontecer, em média, por volta dos 30 anos. Em geral, o processo é imperceptível, devido a lentidão com que ele acontece.

Normalmente, quadros de osteoporose são uma combinação de deficiência na ingestão de alguns minerais (como cálcio e fósforo) e de vitamina D (responsável pelo processo de absorção do cálcio) e ainda de alterações hormonais. É o que acontece, por exemplo, na menopausa: com a redução da produção de estrogênio, as mulheres contam com um fator de risco adicional para desenvolver essa condição, principalmente a partir dos 50 anos. O hormônio desempenha papel importante na composição da massa óssea, ajudando e na absorção e no metabolismo do cálcio.

A depender do grau de perda de massa óssea, o quadro pode ser caracterizado como osteopenia, em que há perda discreta de massa óssea, sem risco de fraturas. Entretanto, essa condição pode se agravar e evoluir para a osteoporose, onde a perda de massa óssea é acentuada e há risco de fraturas caso não seja feito o tratamento adequado.

Os casos de osteoporose podem ser classificados em primários ou secundários. No primeiro tipo, a doença é desencadeada por fatores relativos à deficiência nutricional, devido a hábitos inadequados ou por causa de histórico familiar. Na segunda categoria, a doença é resultado de um problema anterior, como doenças renais crônicas, distúrbios hormonais, de determinados tipos de câncer, diabetes ou ainda devido ao uso prolongado de determinadas medicações, que diminuem a absorção de cálcio pelos ossos.

Entretanto, a progressão da osteoporose costuma ser silenciosa. Somente quando a perda óssea atinge um patamar avançado é que podem ser notadas dores, deformação nos ossos e fraturas. No entanto, muitas pessoas nunca vão manifestar nenhum tipo de sintoma até que as fraturas comecem a ocorrer. Essas, por sua vez, tendem a ter recuperação lenta e provocar invalidez, dependendo do local e da extensão.

A perda óssea pós-câncer de mama

Se em condições normais as mulheres já são mais suscetíveis a quadros de perda óssea significativa, principalmente após a menopausa, diante de um diagnóstico de câncer de mama a questão deve receber atenção redobrada. A razão é simples: muitos tratamentos para esse tipo de tumor podem acelerar a perda de massa óssea. Isso acontece principalmente com pacientes com tumores receptores de hormônio positivo, devido ao uso de anti-hormônios.

Nesses casos, algumas opções de tratamento envolvem a supressão do estrogênio ou da sua ação no organismo, fazendo com que o tumor não tenha a ajuda do hormônio para multiplicar as células cancerígenas. Para isso, são usados medicamentos (como o tamoxifeno ou os inibidores de aromatase) ou métodos que promovam a inibição da função dos ovários, que pode ser até mesmo definitiva, por meio de cirurgia ou radioterapia.

Leia também: Anticoncepcional e câncer de mama: entenda relação e riscos

O comprometimento da massa óssea pode ser notado mesmo em mulheres que receberam o tratamento para câncer de mama e já estão livres da doença por longos períodos. Em um estudo com 115 mulheres tratadas em um hospital universitário da Faculdade de Medicina de Botucatu, no estado de São Paulo, todas as pacientes tinham 45 anos ou mais de idade, tinham tido a última menstruação há pelo menos mais de 1 ano e estavam ao menos há 5 anos livres do câncer nas mamas, 60% delas apresentavam baixa densidade óssea após avaliação.

Esses números parecem estar alinhados com outras estatísticas a respeito do tema, conforme os próprios autores reforçam. De acordo o Women’s Health Initiative Observational Study, em um grupo de 209 mulheres tratadas para combate do câncer de mama, a prevalência de deficiências na densidade óssea era maior se comparadas a outras mulheres que nunca haviam recebido nenhum tipo de tratamento do tipo. As pacientes com câncer tinham 55% mais chance de sofrer uma fratura no quadril.

O que pode ser feito

Outro estudo, dessa vez feito nos Estados Unidos, além de reforçar que mulheres com câncer de mama têm um risco maior de desenvolver osteoporose, mostrou que elas discutiam menos esse assunto com seus médicos e não recebiam informações adicionais sobre o risco de comprometimento de massa óssea. O primeiro passo para manejar melhor tal condição é reforçar as melhores estratégias para minimizar o problema.

Em um primeiro momento, a adoção de alguns hábitos é de extrema valia. Isso inclui manter uma rotina regular de prática de exercícios físicos, abandonar o cigarro, reduzir o consumo de álcool e reforçar a ingestão de cálcio, seja por meio da alimentação, seja por suplementação, conforme orientação profissional. Vale sempre lembrar que o cálcio só é absorvido adequadamente com a presença de vitamina D, gerada a partir da exposição da pele humana ao Sol ou também por meio de suplementação.

O médico também pode prescrever alguns medicamentos específicos para o problema. Um dos mais comuns é o ácido zoledrônico, medicamento utilizado para reduzir a liberação de cálcio pelos ossos e inibir a reabsorção óssea. O denosumabe, um anticorpo monoclonal que atua aumentando a massa óssea inibindo a proteína RANK, também oferece bons resultados. Essa proteína é responsável pela ativação de células que reabsorvem e retiram o cálcio dos ossos e aumentam os níveis do cálcio no sangue.

Inclusive, um artigo publicado na The Lancet e apresentado na reunião de 2022 da American Society of Clinical Oncology (ASCO) mostrou que o denosumabe contribui para aumentar a densidade óssea e sobrevida livre de doença de pacientes tratadas com inibidores de aromatase. Em um ensaio duplo cego, o grupo de mulheres que recebeu as doses de denosumabe demorou mais tempo para registrar uma fratura e teve períodos mais longos sem manifestações do tumor, incluindo possíveis metástases.

Para concluir

O comprometimento dos ossos na menopausa é ainda mais relevante em pacientes de câncer de mama que receberam determinados tipos de tratamento relacionado à inibição do estrogênio, mesmo depois que eles são encerrados. Os serviços de saúde devem sempre reavaliar a necessidade de estratégias para lidar com esse problema, que não raro, fica negligenciado diante do impacto emocional que o diagnóstico e o tratamento de um tumor trazem.

Leia também: Como exercícios podem ajudar na prevenção e no tratamento do câncer de mama

Nesse sentido, médicos devem ser capazes de fornecer as informações relevantes sobre a questão e estimular a adoção de hábitos capazes de reverter a progressão da perda óssea na menopausa, período em que isso é mais significativo. Além disso, é preciso fazer o acompanhamento adequado e garantir a promoção do bem-estar ao longo de toda a sobrevida dessas pacientes.

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O diagnóstico de câncer de mama descortina uma grande variedade de termos médicos que muitas vezes deixam as pacientes com dúvidas. Um desses termos associados à nomenclatura da doença é o HER2 positivo.

Segundo as estatísticas divulgadas pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC), órgão vinculado a Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer de mama é a forma de câncer mais comumente diagnosticada em todo o planeta. No entanto, é preciso compreender que existem diversos subtipos de câncer de mama caracterizados de acordo com as especificações de cada tumor, o câncer de mama HER2 positivo é um desses subtipos.

De acordo com o subtipo do câncer de mama, o mastologista responsável pelo acompanhamento da paciente pode adotar as opções de tratamento e estratégias mais recomendadas para obtenção dos melhores resultados conforme o quadro clínico de cada mulher.

Para ajudar a entender mais sobre o câncer de mama HER2 positivo e tirar suas principais dúvidas sobre o assunto preparamos uma FAQ (Frequently Asked Questions ou Perguntas Frequentes).

O que significa HER2 positivo?

A sigla HER2 é abreviação de Human Epidermal growth factor Receptor-type 2 que pode ser traduzido como “receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano”.

O HER2 é uma proteína com um importante papel relacionado ao crescimento e desenvolvimento epidérmico dos seres humanos, entre elas as células que compõem o tecido mamário. Contudo, quando em níveis mais elevados do que os normais, esta proteína pode ser hostil ao organismo humano levando a formação do tumor cancerígeno, o câncer de mama HER2 positivo.

Esse é um dos subtipos mais agressivos de câncer de mama e requer tratamento e medicamentos específicos.

Como são as classificações moleculares de câncer de mama?

A classificação molecular do câncer de mama é caracterizada pela presença quantitativa de HER2 e também dos receptores hormonais de estrogênio e/ou progesterona nas células do tumor. Assim temos como possíveis classificações moleculares:

HER2

Possuem a expressão da proteína HER2 (HER2 positivo ou 3+), que podem ou não ter expressão de receptores hormonais.

HER2 LOW

É um novo subtipo, caracterizado como positividade de 1+ na análise imunohistoquímica ou 2+ com teste de hibridização in situ para HER-2 negativo. Antes, essa população era classificada como negativa para fins terapêuticos. Hoje, esse grupo de pacientes foram redefinidos e vislumbram uma nova possibilidade de tratamento, de acordo com estudos em andamento.

Luminal A

Têm crescimento celular lento, não possuem a expressão de HER2, sendo conhecidos, portanto, como HER2 negativo; apresentam muitos receptores hormonais;

Luminal B

Apresentam do mesmo modo que o Luminal A receptores hormonais positivos e também são HER2 negativo, no entanto, apresentam um nível de crescimento celular mais acelerado;

Triplo Negativo

Não apresenta nem a expressão de HER2, nem de estrogênio e progesterona.

Leia também: Para que serve a Biópsia das Mamas?

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico do subtipo de câncer mama HER2 positivo é realizado por meio da análise molecular de imunohistoquímica do fragmento de biopsia e serve como guia para que o mastologista possa orientar a paciente acerca do tratamento individualizado mais adequado para o seu quadro.

Os resultados da biópsia podem variar em uma escala de 0 a 3+. Em casos que os resultados forem 0 é considerado como HER2 negativo, se o resultado for HER2 1+ ou 2+ com teste negativo de hibridização in situ para HER-2, é considerado como HER2-Low. Já resultados com +2 apontam que o subtipo do câncer não tem o status definido e, portanto, será preciso realizar um novo exame, que consistiria na hibridização in situ do HER2. Quando ocorrem resultados 3+ é considerado um câncer de mama do tipo HER2 positivo.

Veja também: Cirurgia para câncer de mama: quais as opções de tratamento cirúrgico?

Quais as opções de tratamento de câncer de mama HER2 positivo?

Como aponta o Instituto Nacional do Câncer (Inca), atualmente existem tratamentos específicos para pacientes diagnosticados com câncer de mama HER2 positivo com resultados expressivos.

As opções de tratamento devem ser determinadas de acordo com as características biológicas do tumor, o estadiamento do câncer, além de fatores como idade, comorbidades, menopausa, assim como as preferências da paciente.

Entre as possibilidades de tratamento do câncer de mama HER2 positivo temos os tratamentos local e sistêmico. O tratamento local compreende cirurgia para remoção do tumor associada a radioterapia e também reconstrução da mama. Enquanto o tratamento sistêmico envolve a realização de quimioterapia, terapia biológica e hormonioterapia.

A terapia alvo, por meio de medicações que produzem menos efeitos colaterais para o organismo, e que tem por objetivo atingir como alvo a proteína HER especificamente, tem apresentado bons resultados.

Atualmente o medicamento Herceptin, cujo nome químico é trastuzumab, é aprovada pelo FDA, órgão regulatório americano, para ser usada no tratamento de câncer de mama HER2-positivo que esteja em estágio inicial ou avançado/metastático.

Desde 2019, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou no Brasil a utilização de um novo medicamento, o T-DM1 (trastuzumabe entansina) para o tratamento de pacientes com câncer de mama HER2 positivo com doença residual após tratamento com terapia neoadjuvante. Essa tem sido uma importante opção terapêutica nos casos de pacientes que não apresentaram melhores respostas com os outros tratamentos disponíveis, assim como para diminuir a possibilidade de recidivas.

Já a Trastuzumab deruxtecan (Enhertu) é o mais novo medicamento aprovado pela FDA nos casos de câncer de mama metastático que apresentam o HER2 Low, contudo ainda não foi liberada pela Anvisa para utilização no Brasil.

Câncer de mama HER 2 positivo tem cura?

De acordo com dados do National Cancer Institute (NCI), nos Estados Unidos, o câncer de mama do subtipo HER2 positivo corresponde a 14% dos casos de câncer de mama diagnosticados. Contudo, o diagnóstico não é uma sentença de morte.

O rastreamento precoce, associado ao avanço das técnicas cirúrgicas e a descoberta de novos medicamentos pela Ciência tem conduzido a uma resposta patológica completa com significativas chances de cura. As estatísticas apontam que quando diagnosticado na fase inicial as chances de cura do câncer de mama podem chegar a 95%.

Qual a probabilidade de reincidência do câncer de mama HER2 positivo?

A maioria dos casos de câncer de mama quando diagnosticado na sua fase inicial, independente do perfil molecular, podem ser curados e não apresentar reincidência ao longo da vida.

Porém, uma pequena parte das pacientes pode apresentar recidiva do câncer na mama (recorrência local), ou nos linfonodos axilares (recidiva loco regional) ou em outros órgãos do corpo (metástase à distância).

Os riscos de recorrência estão associados a diversos fatores como tamanho do tumor, idade da paciente, comprometimento dos linfonodos e do grau de diferenciação.

O risco é mais elevado nos primeiros dois anos após o tratamento, diminuindo ao longo do tempo. Considera-se que depois de 10 anos o risco de câncer de mama é semelhante a mulheres que nunca tiveram a doença. Importante destacar que é essencial o acompanhamento de um mastologista para avaliação periódica das pacientes com histórico de câncer de mama.

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Investigar e conhecer o próprio corpo é um hábito que deve ser incentivado. É a partir do autoconhecimento corporal que podemos notar a presença da mama supranumerária. Também conhecida como mama acessória, mama axilar, polimastia, extranumerária, pré-axilar e ectópica, a mama supranumerária ocorre quando há presença de tecido mamário, com glândula e gordura, na região axilar. Além da região das axilas, as glândulas mamárias adicionais podem se manifestar em outro ponto da crista mamária embrionária, que fica entre a axila e as pregas inguinais.

As causas da mama supranumerária estão relacionadas com a não regressão do tecido mamário durante o desenvolvimento embrionário. Muitas mulheres têm mamas acessórias, mas a confundem com uma gordurinha localizada próximo a axila. Vale lembrar que a condição pode ocorrer em uma ou nas duas axilas.

A mama axilar pode ocorrer tanto em mulheres, como em homens, podendo ser acompanhada ainda de mamilo rudimentar. Por conta do sobrepeso e da produção hormonal e de prolactina, tanto durante o período menstrual como na gravidez, as mamas auxiliares podem ser mais facilmente notadas pela paciente.

Leia também: O que pode ser pus na mama?

Conheça os principais sintomas da mama acessória

Como ressaltamos, é comum confundir a mama acessória com gordura na axila. Isso acontece por se tratar de uma massa volumosa. No entanto, além da mama acessória não desaparecer com a perda do sobrepeso, proporcionada por dietas e exercícios, por exemplo, essa condição pode causar incômodo e até mesmo dor na paciente.

Outro aspecto importante a ser observado é que a mama acessória não surge repentinamente, a bem da verdade, ela já nasce com a paciente. Do mesmo modo que a mama pode ficar sensível pelo estímulo hormonal natural da mulher por meio do estrogênio e da progesterona, a mama axilar também pode manifestar sintomas de inchaço ou dores esporádicas.

Enquanto algumas mulheres podem passar toda a vida sem notar qualquer sintoma ou diferença na região, algumas percebem alterações durante o ciclo menstrual ou na amamentação, pois em certos casos há inchaço e até mesmo produção de leite em locais que não são a mama.

Pacientes que já possuem o diagnóstico de mama supranumerária necessitam tomar cuidados adicionais durante o período de aleitamento materno para evitar a formação de mastite, bem como um quadro de dor excessiva.

Para que haja o correto diagnóstico da mama supranumerária, a indicação é buscar o acompanhamento de um médico mastologista, esse é o profissional mais qualificado para identificar, e se preciso, tratar a condição. Além disto é preciso estar atenta para existência da mama acessória, pois assim como a mama, ela pode desenvolver nódulos ou até mesmo câncer de mama.

Veja também: Como ficam as cicatrizes da mama após cirurgia do câncer?

Quais as opções de tratamento para a mama acessória?

O primeiro e mais importante passo para o diagnóstico da mama acessória, como já dissemos, é consultar um mastologista. Esse profissional, além do exame clínico, pode solicitar a realização de outros exames de imagens, como ultrassonografia, mamografia e radiografia.

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Caso o diagnóstico de mama supranumerária seja confirmado, após a avaliação do mastologista, pode ser recomendado o tratamento cirúrgico em situações nas quais o excesso de tecido mamário nesta região seja desconfortável para paciente, por conta da dor ou de questões estéticas.

O procedimento cirúrgico para remoção da mama acessória deve ser feito com todo o cuidado e atenção para não provocar deformidades mamárias e para que as cicatrizes fiquem localizadas em locais de pouca visibilidade, como a axila ou o sulco inframamário. Apesar de não ser uma condição maligna, e não estar entre os fatores que aumentam o risco de câncer, a mama supranumerária também pode desenvolver esta doença.

A cirurgia da mama acessória é um procedimento rápido e na grande maioria dos casos, a paciente recebe alta no mesmo dia. O pós-operatório também costuma ser uma fase tranquila, no entanto, como sempre lembramos é importante a paciente seguir todas as recomendações médicas para que ocorra uma boa recuperação.

Os cuidados após a cirurgia geralmente envolvem evitar movimentos excessivos e bruscos dos braços, não pegar peso durante alguns dias e não dormir em cima dos braços.

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