No entanto, um estudo apresentado na edição de 2024 da European Breast Cancer Conference e publicada em paralelo no European Journal of Cancer demonstrou que esse procedimento cirúrgico pode ser dispensado se a terapia sistêmica for capaz de eliminar a presença das células cancerígenas nos linfonodos axilares.

A evolução de um tumor e a necessidade de uma cirurgia axilar extensa

A partir do momento em que se forma, um câncer de mama pode progredir para outras partes do corpo. Nesse cenário, não é raro que os chamados linfonodos (estruturas do sistema linfático que ficam na região da axila) sejam um dos primeiros locais afetados além do tecido mamário.

Por isso, em alguns estágios da doença, a paciente pode ser submetida ao que os médicos chamam de esvaziamento axilar (ou também de linfadenectomia), em especial se houver sinal de alteração no linfonodo sentinela. Ele é o mais próximo do sítio original do tumor e costuma indicar a proliferação das células malignas.

Essa cirurgia extensa busca remover vários linfonodos (em um número que usualmente é igual ou maior que sete) que posteriormente são avaliados por um médico patologista para confirmar ou não a presença de células cancerígenas.

Contudo, tal abordagem pode trazer uma série de complicações, principalmente no que diz respeito ao pós-cirurgia. Nessa etapa a paciente pode conviver com limitações no movimento dos braços e ser afetada por ressecções de nervos da região ou a formação de linfedemas.

A partir disso, se houvesse um protocolo que permitisse identificar a proliferação do tumor com a remoção de poucos linfonodos, os médicos poderiam dispensar a paciente dessa intervenção mais invasiva.

Foi com isso em mente que um grupo de pesquisadores holandeses desenhou o estudo cujos resultados foram apresentados no primeiro semestre de 2024.

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O desenho do estudo que avaliou a dispensa deste tipo de cirurgia

Para avaliar se seria possível dispensar as pacientes dessa cirurgia, os pesquisadores reuniram 218 mulheres diagnosticadas com câncer de mama entre 2014 e 2021. Em cada um desses quadros já haviam sido identificados pelo menos três linfonodos afetados pelas células cancerígenas.

Assim sendo, as pacientes foram tratadas conforme o protocolo batizado de MARI (sigla em inglês para marcação de gânglios linfáticos axilares com sinalização de iodo radioativo). Tal esquema considerava as seguintes etapas.

• Os médicos utilizaram exames de PET/CT com o radiofármaco 18-fluordesoxiglicose para estadiamento e determinar a progressão do tumor em direção aos linfonodos da axila.
• Os linfonodos de maior tamanho foram marcados com semente ou clipes de iodo radioativo, possibilitando que eles fossem identificados posteriormente.
• As pacientes foram então tratadas com quimioterapia ou terapias-alvo como tratamento primário.
• Na etapa seguinte, elas passaram por uma cirurgia que removeu apenas os linfonodos que haviam sido marcados com a semente de iodo.
• Esse material foi examinado em busca de células cancerígenas.

Com os resultados em mãos, os médicos responsáveis pelo acompanhamento poderiam fazer uma opção. Nas mulheres que o linfonodo sinalizado não apresentasse traços de progressão da doença, a linfadenectomia seria dispensada.

Tal decisão consideraria que a terapia sistêmica inicial havia obtido resposta completa, com a ausência de tumor no momento da cirurgia.

Por outro lado, quando a presença do câncer fosse identificada no linfonodo marcado, a cirurgia de remoção de outros linfonodos seria mantida. Igualmente, ambos os grupos de pacientes passaram por sessões de radioterapia.

Os resultados obtidos com cada opção de tratamento

Após um período médio de acompanhamento de 44 meses (quase quatro anos), 103 pacientes passaram pela abordagem que dispensou a cirurgia mais extensa. Dentre os resultados obtidos foi possível destacar que:

• 2,9% dessas mulheres tiveram uma recidiva do câncer justamente nos linfonodos axilares.
• A taxa geral de sobrevida global foi de 95%.
• A sobrevida livre de recorrência foi de 89%.

Entre as pacientes (115, ao todo) que submetidas ao procedimento cirúrgico que removeu mais linfonodos, os registros foram:

• Taxa de recidivas de 3,5%.
• Já a taxa geral de sobrevida alcançou os 90%.
• Enquanto a sobrevida livre de recorrência foi de 82%.

Na média, a taxa de falsos negativos desse protocolo foi de 7%. Isso significa que a cada 100 casos, ele deixou de identificar a presença de células cancerígenas nos linfonodos em apenas sete.

Em suma, os números permitem sustentar que existe segurança na dispensa da cirurgia axilar extensa. Em determinadas circunstâncias, como quando há resposta completa na axila após o tratamento neoadjuvante, isso poderia alcançar até 80% dos casos de câncer de mama em tal estágio. No fim, tal escolha pode garantir a eficiência do tratamento ao mesmo tempo que reduz seu impacto sobre a qualidade de vida da paciente.

Quer entender mais sobre a relação dos linfonodos e o câncer de mama? Então, confira agora este outro conteúdo do blog.

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Em comum, essas pacientes obtiveram uma conversão de um status positivo para negativo da presença do tumor nessa região do organismo após o emprego dos quimioterápicos.

A utilização da quimioterapia antes da cirurgia em casos de câncer de mama

Depois que uma paciente é diagnosticada com câncer de mama, o médico responsável pelo acompanhamento pode investigar a presença de células do tumor nos linfonodos. Isso acontece geralmente por meio de uma biópsia e ajuda a avaliar de que forma o câncer está se disseminado pelo organismo.

Quando é constatada a presença do tumor nessa área, a doença é classificada como linfonodo positivo. Nesses casos, costuma haver a indicação de sessões de quimioterapia antes mesmo da cirurgia para remoção do tumor das mamas. Vale sempre lembrar que toda terapia introduzida antes do tratamento cirúrgico recebe o nome de “neoadjuvante”.

Como consequência, é possível que os medicamentos quimioterápicos sejam capazes de eliminar a presença das células cancerígenas na região axilar. Assim sendo, o câncer passa a ser categorizado como “linfonodo negativo”.

Embora essa seja uma excelente notícia, tal etapa na evolução abre um debate entre os especialistas. Quando a quimioterapia consegue eliminar o câncer dos linfonodos, de que forma é recomendado prosseguir com o tratamento?

Nos casos em que os linfonodos positivos persistem, pode ser necessário submeter a paciente a sessões de radioterapia axilar depois da cirurgia. Logo, a aplicação da radiação fica concentrada não apenas na mama como também no tórax e nas axilas.

No sentido oposto, se for constatado um status linfonodo negativo depois da quimioterapia antes da cirurgia, a radioterapia poderia ser descartada ou reduzida apenas à região da mama, sobretudo em pacientes que passaram por uma quadrantectomia.

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As conclusões do novo estudo sobre a necessidade da radioterapia

Na prática, o estudo mencionado buscou justamente responder a tal questão. Afinal, pacientes que evoluíram de linfonodo positivo para negativo graças a quimioterapia antes cirurgia podem deixar a radioterapia axilar de lado de maneira segura?

Para compreender tal questão, foram reunidas 1556 pacientes diagnosticadas com câncer de mama em estágio inicial e confirmação de linfonodos positivos. As voluntárias foram recrutadas entre dezembro de 2013 e o mesmo mês de 2020.

Todo mundo foi tratado com quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de remoção do tumor (mastectomia ou lumpectomia) e ressecção dos linfonodos. Posteriormente, foi obtido um resultado negativo para a presença de células cancerígenas após o procedimento cirúrgico.

Após essa etapa do tratamento, houve uma divisão em dois grupos das pessoas envolvidas no estudo:

• Uma parte das pacientes não recebeu radiação nas axilas; houve apenas monitoramento e radioterapia na mama inteira.
• O restante das voluntárias foi tratada com radiação nos linfonodos e na parede torácica, mesmo após a cirurgia como quimioterapia neoadjuvante.

O que isso pode significar na dispensa da radioterapia

Após um acompanhamento que durou até dez anos contando do início do estudo, foi possível concluir que não houve diferença nos desfechos obtidos entre ambos os grupos. Em outras palavras, isso significa que foi possível pular a radioterapia axilar sem que isso aumentasse o risco de recidivas.

No grupo que recebeu a radiação nos linfonodos, 92,8% das pacientes não tiveram episódios de recidivas. Enquanto isso, nas pacientes em que não houve essa intervenção o número foi de 91,8%.

Recidivas distantes (que afetam outra parte do corpo que não o sítio original do tumor) e taxas de sobrevida também alcançaram patamares similares em ambos os recortes de pacientes.

Com isso, há evidências de que a omissão da radioterapia axilar é uma alternativa segura de abordagem para um câncer de mama nessas circunstâncias. Tal opção pode ser importante ainda para reduzir o risco de efeitos colaterais oriundos do tratamento com radiação.

Em resumo, eles envolvem desde dor e alterações na pele da região até fadiga e a formação de linfedemas, incluindo ainda os prejuízos ao processo de reconstrução das mamas.

De qualquer modo, a necessidade de introdução da quimioterapia antes da cirurgia seguida de radioterapia nos linfonodos da axila deve sempre ser discutida caso a caso. Dessa forma, é possível avaliar e ponderar riscos e benefícios da melhor forma possível.

Aproveite para saber mais sobre a radioterapia na mama e o uso dessa terapia no tratamento de um câncer.

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