O reembolso de consulta médica particular costuma suscitar muitas dúvidas na população. Entre as principais, estão questões como: o que os planos de saúde pedem, se a pessoa tem direito ou não e qual é o prazo para ser reembolsado. Neste artigo, vamos esclarecer cada um destes pontos.

Primeiramente, é importante observar que o reembolso de consulta médica particular está previsto em lei, mais precisamente no artigo 12, inciso VI, da lei 9686/98 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O que é o reembolso de consulta médica particular?

Há situações em que o beneficiário precisa realizar um determinado tipo de tratamento que não pode ser prestado pelo plano de saúde. Também há casos em que a pessoa prefere ser atendida por um(a) profissional de sua confiança, que não se encontra no rol de médicos da operadora. Para essas necessidades, existe o reembolso de consulta médica particular.

Tenho direito ao reembolso médico?

Como já mencionamos no início deste artigo, a lei 9686/98 da ANS assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares dentro dos valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato. Isso significa que, não necessariamente o reembolso será integral. Mas, o paciente tem direito, pelo menos, à devolução parcial do custo da consulta/procedimento.

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O que os planos de saúde pedem para fazer o reembolso?

Quando o assunto é dar entrada no reembolso de consulta médica, cada necessidade do(a) beneficiário(a) demanda determinados tipos de documentação. Vamos a eles:

1. Consultas

Nota fiscal ou recibo. Como os valores podem sofrer distinção de acordo com o tipo de profissional, é recomendado solicitar que a especialidade do(a) médico(a) seja descrita.

2. Exames

Nota fiscal e solicitação do(a) médico(a).

3. Procedimentos

Nota fiscal ou recibo e relatório médico que comprove o procedimento. Cópia do boletim anestésico para o caso de ter obtido tal procedimento.

4. Cirurgias

Comprovantes originais de pagamento, relatório do cirurgião e cópia do boletim anestésico.

5. Internações

Nota fiscal, fatura hospitalar detalhada e relatório médico.

6. Remoções

Nota fiscal, análise da perícia médica do Pró-Saúde e relatório do médico assistente no qual consta o diagnóstico e tipo de remoção necessária.

Quanto tempo depois da consulta posso pedir reembolso?

Embora as operadoras disponibilizem o prazo máximo de até 30 dias para os beneficiários solicitarem a restituição de valor, o recomendado é que você o solicite logo depois de realizar a consulta ou procedimento, até porque existe o risco de haver alguma inconsistência quanto à documentação apresentada – e talvez seja necessário apresentar mais algum documento ou aguardar mais alguns dias para resolver o problema.

Qual é o prazo para que eu seja reembolsado?

As operadoras de planos de saúde têm até 30 dias para efetuarem a restituição aos beneficiários. Esta determinação é da ANS e consta na legislação sobre o tema, portanto, não pode variar de empresa para empresa.

E se o plano de saúde negar o reembolso?

Caso o plano de saúde se negue a fazer o reembolso e você esteja certo(a) de que não cometeu nenhuma inconsistência ao solicitá-lo, o recomendado, inicialmente, é formalizar uma reclamação contra a operadora junto à ANS.

Outra alternativa para os beneficiários – geralmente indicada para os casos em que a ANS não consegue resolver o problema – é ingressar na Justiça com um pedido de liminar, solicitando reparação por dano material.

Contudo, às vezes o diálogo entre o(a) beneficiário(a) e o plano de saúde consegue resolver a situação, evitando a necessidade de o(a) usuário(a) do serviço ter que partir para medidas mais drásticas.

É difícil usar a opção de reembolso médico?

Embora algumas pessoas se queixem da burocracia, em linhas gerais, não é difícil utilizar a opção de reembolso médico. Muitos médicos acabam ajudando nesse processo, encaminhando a documentação solicitada para o convênio. Dessa forma, a restituição acaba caindo na conta do paciente em até 30 dias, salvo algumas exceções.

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A ANS é obrigada a anexar a tabela de reembolso nos contratos?

Não. De acordo com as normas da ANS, os planos de saúde não são obrigados a anexar a tabela de reembolso nos contratos, todavia, devem informar por meio do atendimento de que forma chegaram ao valor restituído. O conhecimento prévio é um direito do consumidor conforme o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.

Imposto de Renda: é possível declarar o reembolso de consulta médica?

Sim. O reembolso de consulta médica é um importante aliado das pessoas que precisam fazer a Declaração do Imposto de Renda, contribuindo para a restituição do tributo. Para isso, você deve seguir cinco passos básicos quando for declarar:

1) Acesse o campo “Pagamentos Efetuados”;

2) Insira o código do profissional;

3) Descreva se a declaração foi de um titular, dependente ou de alimentandos (beneficiário de pensão alimentícia), nestes dois últimos casos quando houver;

4) Informe o seu CPF ou CNPJ;

5) Acrescente o valor recebido como reembolso do plano de saúde no campo “Parcela Não Dedutível/Valor Reembolsado”.

Gostou das dicas? Esperamos que você tenha conseguido esclarecer suas dúvidas sobre o reembolso de consulta médica particular. Compartilhe este artigo com os seus contatos para que eles também possam conhecer estas informações.

Até a próxima.

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